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Type d’installation :

     Portail
     Automatisme
     Porte de garage
     Portail industriel
     Autres
    Remplir au moins un de ces champs
Contrat d’entretien :

     Oui
     Non
    Champs obligatoire


Il s’agit d’un(e) :

     Sinistre (Accident, tempête, dégradation, etc...)
     Panne ( Automatisme, dé-réglage...)
    Champs obligatoire

Règlement :

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     Règlement par chèque
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